脈拍95酸素濃度52%　看護師「酸素濃度95%か」→死亡

京都府は8日、新型コロナウイルスに感染し、府内の宿泊療養施設に入所していた60代男性の血中酸素濃度が重篤な状態だったのに、携帯電話で送信された画像を看護師が見誤り、その後男性が死亡したと発表した。
男性を巡っては長時間電話がつながらなかったのに、看護師の訪問が遅れたことが既に判明している。府は遺族に謝罪した。

25日、男性はホールまで歩けず、自室用に貸し出された別機種で測った酸素濃度を3回撮影して報告。
この機種は逆方向からも見えるように、ボタンを押すと酸素濃度と脈拍数が上下反転して表示される。
看護師は反転表示された脈拍数を酸素濃度と勘違いし、92％、98％、95％と記録。
実際の酸素濃度は76％、72％、52％で即入院が必要な値だった。画像も暗く、認識しにくかったという。

https://mainichi.jp/articles/20210608/k00/00m/040/337000c
※上記リンクより、一部抜粋。続きはソースで